Mẫu số 19 Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai và tài sản gắn liền với đất

 Mẫu số 19. Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai

................ (TÊN ĐƠN VỊ CHUYỂN THÔNG TIN) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……/PCTT	……, ngày …… tháng …… năm ……

 

PHIẾU THÔNG TIN ĐỂ XÁC ĐỊNH NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH VỀ ĐẤT ĐAI

Kính gửi: …………………………

I. THÔNG TIN VỀ HỒ SƠ THỦ TỤC 1. Mã số hồ sơ thủ tục hành chính130: …………………………………………………………. 2. Ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ131: ……………………………………………………………… 3. Loại thủ tục cần xác định nghĩa vụ tài chính132: ……………………………………………. 4. Căn cứ pháp lý133: ………………………………………………………………………….

II. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT

1. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT/NGƯỜI NHẬN CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT 1.1. Tên134: …………………………………………………………………………………… 1.2. Địa chỉ135: ……………………………………………………………………………….. Xã/phường/đặc khu: ……………………, Tỉnh/thành phố: …………………………………. 1.3. Số điện thoại liên hệ: …………………, Email (nếu có): ………………………………... 1.4. Mã số thuế (nếu có): ……………………………………………………………………... 1.5. Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân136: ……………………………… Loại giấy tờ: ………………, Số giấy tờ: ………………, Ngày sinh: ……………………… (Trường hợp có nhiều đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 19a đính kèm) 2. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT 2.1. Tên5: ……………………………………………………………………………………... 2.2. Địa chỉ6: …………………………………………………………………………………. Xã/phường/đặc khu: ……………………, Tỉnh/thành phố: …………………………………. 2.3. Số điện thoại liên hệ: …………………, Email (nếu có): ………………………………... 2.4. Mã số thuế (nếu có): ……………………………………………………………………... 2.5. Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân7: ………………………………… Loại giấy tờ: ………………, Số giấy tờ: ………………, Ngày sinh: ……………………….  (Trường hợp có nhiều đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 19b đính kèm)

III. THÔNG TIN VỀ ĐẤT VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. Thông tin về đất 1.1. Thửa đất số: ……………………………; Tờ bản đồ số: ……………………………….. 1.2. Địa chỉ tại137: …………………………………………………………………….……… Xã/phường/đặc khu: ……………………, Tỉnh/thành phố: …………………………………. 1.3. Giá đất Đường: ………, Đoạn đường: ………,Vị trí: ………,Thông tin khác: …………………… Loại giá Đơn giá (VNĐ/m²) Giá đất theo bảng giá:   Hệ số điều chỉnh giá đất (nếu có):   1.4. Diện tích thửa đất: ………………………… m² - Diện tích sử dụng chung: ……………………… m² - Diện tích sử dụng riêng: ……………………… m² - Diện tích phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất: ……………………………………… m² - Diện tích không phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất: ………………………………. m² - Diện tích đất trong hạn mức: …………………. m² - Diện tích đất ngoài hạn mức: ………………… m² 1.5. Nguồn gốc sử dụng đất: ………………………………………………………………… 1.6. Mục đích sử dụng đất138: ……………………………………………………..…………. Mục đích sử dụng đất trước khi chuyển mục đích: ………………………………………….. 1.7. Thời hạn sử dụng đất: - Ổn định lâu dài: □ - Có thời hạn: ……………… năm. Từ ngày ……/……/…… đến ngày: ……/……/………. 1.8. Thời điểm bắt đầu sử dụng đất từ ngày: ……/……/…… 1.9. Hình thức sử dụng đất139: ……………………………………………………...………... 1.10. Giấy tờ về quyền sử dụng đất140: …………………………………………………….... Loại giấy tờ: ………………, Số: ……………, Ngày cấp: …………, Nơi cấp: ……………. (Trường hợp có nhiều thửa đất thì lập danh sách theo Bảng 19c)

2. Thông tin về tài sản gắn liền với đất 2.1. Loại nhà ở, công trình: ………………; cấp hạng nhà ở, công trình: …………………... 2.2. Diện tích xây dựng: ………………………………………… m² 2.3. Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng: ………………… m² 2.4. Diện tích sở hữu chung: ……………… m²; Diện tích sở hữu riêng: ………………. m² 2.5. Số tầng: ……… tầng; trong đó, số tầng nổi: ……… tầng, số tầng hầm: ………… tầng 2.6. Nguồn gốc: ……………………………………………………………………………… 2.7. Năm hoàn thành xây dựng: ……………………………………………………………... 2.8. Thời hạn sở hữu đến: …………………………………………………………………… (Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình thì lập danh sách theo Bảng 19d đính kèm)

3. Trường hợp có biến động về quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất 3.1. Loại biến động (Chuyển nhượng, thừa kế, cho tặng…): ……………………………….. 3.2. Loại tài sản biến động (Quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất…): ……………….. 3.3. Giá trị hợp đồng chuyển nhượng/nhận thừa kế/nhận tặng cho (thể hiện nếu có thông tin): - Giá trị đất (nếu có): ………………………………………………………………………… - Giá trị nhà (nếu có): ………………………………………………………………………... - Giá trị nhà + đất (nếu có): …………………………………………………………………..

IV. THÔNG TIN VỀ NHU CẦU GHI NỢ NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH (chỉ áp dụng đối với hộ gia đình, cá nhân được ghi nợ)

1. Trường hợp ghi nợ: ………………………………………………………………………... 2. Tiền sử dụng đất: …………………………………………………………………………... 3. Lệ phí trước bạ: …………………………………………………………………………….

VI. NHỮNG GIẤY TỜ KÈM THEO DO NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT NỘP ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………...

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

__________________________

130 Ghi Mã số hồ sơ thủ tục hành chính theo quy định tại Nghị định của Chính phủ quy định về thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.

131 Ghi theo thời gian nhận đủ hồ sơ hợp lệ trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

132 Ghi loại thủ tục như: Cấp Giấy chứng nhận lần đầu, chuyển nhượng, tặng cho, v.v…

133 Ghi căn cứ pháp lý để xác định cấp Giấy chứng nhận theo điểm… khoản… Điều… nào của Luật Đất đai, Nghị định của Chính phủ.

134 Cá nhân ghi họ tên, năm sinh;

Tổ chức ghi tên theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư; cá nhân nước ngoài và người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch.

135 Địa chỉ để gửi Thông báo nghĩa vụ tài chính và trong trường hợp cần thiết liên lạc đề nghị cung cấp hồ sơ bổ sung theo quy định.

136 Ghi Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đăng ký kinh doanh. đối với tổ chức; số hộ chiếu đối với cá nhân nước ngoài và người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài; số định danh đối với cá nhân trong nước.

137 Ghi số nhà, tên đường, phố (nếu có); tên điểm dân cư (tổ dân phố, thôn, xóm, làng, ấp, bản, bon, buôn, phum, sóc, điểm dân cư tương tự) hoặc tên khu vực, xứ đồng (đối với thửa đất ngoài khu dân cư); tên đơn vị hành chính các cấp xã, tỉnh nơi có thửa đất.

138 Mục đích sử dụng đất theo phân loại đất và là mục đích tính thu tiền sử dụng đất, tiền thuê đất hoặc mục đích sau khi chuyển mục đích sử dụng đất.

139 Ghi hình thức sử dụng đất như: Công nhận hoặc nhận chuyển quyền sử dụng đất như Giao đất không thu tiền sử dụng đất/Giao đất có thu tiền sử dụng đất/Thuê đất trả tiền một lần cho cả thời gian thuê/Thuê đất trả tiền thuê đất hàng năm.

140 Ghi tên loại giấy tờ về quyền sử dụng đất theo quy định tại Điều 137 Luật Đất đai hoặc Giấy chứng nhận đã cấp.

 

BẢNG KÊ CHI TIẾT

Bảng 19a: Danh sách những người sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất

STT	Tên người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người nhận chuyển quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất	Địa chỉ	Mã số thuế (nếu có)	Giấy tờ pháp nhân/ Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân	Diện tích sử dụng/Tỷ lệ sở hữu (nếu có)	Ghi chú(*)

(*) Đối với trường hợp quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất là của vợ và chồng thì thể hiện thông tin “là vợ/chồng”; trường hợp của hộ gia đình thì ghi “là thành viên có chung QSDĐ của hộ”.

Bảng 19b: Danh sách những người chuyển quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất

STT	Tên người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người nhận chuyển quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất	Địa chỉ	Mã số thuế (nếu có)	Giấy tờ pháp nhân/ Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân	Diện tích sử dụng/Tỷ lệ sở hữu (nếu có)

Bảng 19c: Bảng kê thông tin về đất

STT	Thửa đất	Tờ bản đồ	Địa chỉ	Giá đất	Diện tích	Nguồn gốc	Mục đích sử dụng đất	Thời hạn sử dụng đất	Thời điểm bắt đầu sử dụng đất	Hình thức sử dụng đất	Giấy tờ về quyền sử dụng đất (nếu có)

Bảng 19d: Bảng kê thông tin tài sản gắn liền với đất

STT	Loại nhà ở, công trình	Cấp nhà ở, công trình	Số tầng		Diện tích		Thời hạn sở hữu
			Tầng nổi	Tầng hầm	Sử dụng/sàn xây dựng	Xây dựng