Mẫu số 04a Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

 Mẫu số 04a. Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…..., ngày…... tháng...... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Ủy ban nhân dân32 …………………

1. Người đề nghị33: ………………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính: …………………………………………………………………..

3. Thông tin liên hệ (điện thoại, fax, email...): …………………………………………...

4. Thông tin thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số: …………………………; Tờ bản đồ số: ………………………………...

b) Diện tích đất (m²): …………………………………………………………………….

c) Mục đích sử dụng đất34: ……………………………………………………………….

d) Thời hạn sử dụng đất: …………………………………………………………………

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ………………………………………………………

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường..., tỉnh/thành phố...): ………………………

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp: ………………………………………

Số phát hành: ………………………; Số vào sổ: ………………, ngày cấp: ……………

h) Hình thức sử dụng đất: ………………………………………………………………..

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

a) Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: đến ngày …… tháng …… năm ………………

b) Lý do gia hạn sử dụng đất: ……………………………………………………………

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có35:

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có): ………………………………………………………………

 

Người làm đơn36 (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

___________________________

32 Ủy ban nhân dân cấp tỉnh / Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

33 Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

34 Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

35 Giấy tờ quy định tại Thành phần hồ sơ của thủ tục này.

36 Ghi rõ họ và tên cá nhân, cá nhân đại diện cho người sử dụng đất quy định tại Điều 4 Luật Đất đai.